工作总结
时间：2026-04-152026年风湿免疫内科主任医师年度工作总结。
直接说数字。2023年度，个人门诊量4800多人次，住院收治560例，其中疑难危重症占比23%。这个比例比去年高了5个百分点，但说实话，并非完全因为病重的人多了——另一层原因是今年总住院数略有下降，轻症患者更多分流到了日间病房，危重症自然显得更集中。不管怎样，收进来的病人越来越难搞，这是事实。
讲一个今年印象最深的病例。5月份，急诊收上来一位42岁女性，关节痛、发烧三周，外院当类风湿治，用了萘普生，烧退了又上来。到我们这儿时血小板只剩28，肌酐152，人很虚弱。夜班医生经验丰富，一看这架势，准备上甲泼尼龙500mg冲击。我当时正在看另外一张床的狼疮脑病，听到汇报后过去仔细问了病史。她一周前脖子后面出过皮疹，两天就消了，没当回事。我让她查了补体和抗磷脂抗体，C3、C2都低，抗心磷脂抗体强阳性。这不是典型的重症狼疮，更像抗磷脂综合征相关的血栓性微血管病。冲击激素？可能帮倒忙。我让停了冲击方案，改成甲泼尼龙40mg每天，同时联系输血科做血浆置换。具体怎么做：置换量每次2500ml，用新鲜冰冻血浆作为置换液，隔天一次，共三次。第一次置换后第二天血小板升到45，肌酐降到121；三次做完，血小板回到68，肌酐正常。这个病例后来在科内讨论时，我专门讲了十分钟：别看到血小板低、肾功差就冲激素，先问皮疹、查抗体、找破碎红细胞。年轻医生问我当时怎么敢拦下冲击方案，我说不是敢不敢，是你得先有个合理的鉴别诊断链条。
再说治疗路径上的调整。去年我还在纠结低剂量环磷酰胺到底怎么给，今年科室统一了做法：对无重要脏器快速进展的狼疮，入院48小时内必须完成淋巴细胞亚群、补体和ds-DNA。如果CD4+T细胞低于200，先不碰环磷酰胺，用甲泼尼龙0.5mg/kg/d压炎症，同时上磺胺预防感染。等CD4回升到250以上，再上低剂量环磷酰胺，每月0.4g/m²体表面积。今年按这个路径走了37例活动期狼疮，严重感染只发生2例。代价是平均住院日从11天拉长到12.5天——因为要多等一次贝利尤单抗输注后的观察。我跟患者解释时就说：“多住一天半，能让你少住一次ICU，划不划算？”大部分人都能理解。
生物制剂的使用，今年我写了一个内部小手册，其实就是两张A4纸，贴在医生办公室墙上。标题叫《生物制剂启动前的三件小事》，不叫“指南”，太装。三件事分别是：查T-SPOT、查乙肝两对半、查隐球菌抗原。问三个问题：最近一个月打过疫苗吗？以前得过肺炎或结核吗？家里养不养鸽子？你懂的，后一个问题听起来很土，但今年真有两位类风湿患者因为问出养鸽子，推迟了托珠单抗，先去查了隐球菌——结果都是阳性。这事要是没问，直接上药，后果不敢想。
医疗安全方面，我今年最得意的一个小改动是关于甲氨蝶呤。年轻医生在医嘱系统里开甲氨蝶呤，经常搞混“每周一次”和“每日一次”。上半年出了两例险些过量，虽然都被护士及时发现，但我后背发凉。怎么办？我定了一条硬规矩：所有改善病情抗风湿药的首次医嘱，必须有第二个人在系统里点“复核”按钮，并且打印出当日口服药单，拿到床头跟患者核对药片数量和颜色。护士长一开始嫌麻烦，我说你嫌麻烦可以，出了事你去跟家属解释为什么患者把一周的药一天吃了。后来我们专门做了一个红颜色的核查印章，盖在药单上，谁复核谁签字。下半年至今，用药差错上报为零。
痛风管理这块，我今年主动调整了用药思路。老办法是非布司他一开了之，新办法是看人下菜碟。60岁以上，有冠心病或脑梗史，肾小球滤过率大于30但小于60——符合两条的，我把非布司他换成苯溴马隆或别嘌醇。为什么？非布司他在这类老人的全因死亡率数据不太好，我不敢赌。但换药后有个新问题：患者不习惯测尿pH。我教他们去药店买尿pH试纸，晨起第二次尿（第一次太浓），把试纸蘸一下，颜色对照，控制在6.2到6.9之间。太低容易结石，太高反而促进钙盐沉积。有个老大爷跟我说太麻烦，我说您要不嫌麻烦，就多喝苏打水，但要看成分配料表，碳酸氢钠低于200mg/L的那种就是喝水，没用。他后来跟我说，学会了看配料表，连他老伴都夸他进步了。
说实话，今年也漏了不少事。最让我睡不着觉的是IgG4相关性疾病的识别。全年有3例被误诊——一例当干燥综合征，腮腺肿了半年才做活检；一例当淋巴结炎，抗感染治了两周无效；还有一例当自身免疫性胰腺炎，但没查IgG4，后来复查病理才补上。为什么漏？我分析了几次科内讨论，根子在于我们问病史不够细。IgG4病经常有多系统累及，比如一个患者既有腮腺肿大，又有胆管壁增厚，还有腹膜后纤维化，但我们只盯着最先出现的那个症状问。现在我的做法是：任何原因不明的腺体肿大、胆管狭窄或腹膜后病变，必须在病历里写一行“是否同时有其他部位受累？”并签字确认。这个办法笨，但管用。
另一个硬伤是随访。上半年失访率高达18%，很多患者出院后三个月就联系不上了。我试过一个笨办法：从11月开始，每周四下午我自己给近三个月出院的患者打电话，用一张标准表格问用药情况和不良反应。打了四周，累得够呛，但失访率降到了11%。当然这不可持续，明年得跟护士长商量，把随访纳入责任护士的工作内容。不过通过打电话我发现了一个有意思的现象：那些失访的患者，很大一部分是因为觉得药太贵或者副作用太大，自己偷偷减量或停药，不好意思跟我说。所以明年我准备在出院小结里加一栏“可能的顾虑”，让患者勾选，不记名，至少先把问题暴露出来。
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最后说两句带教。今年我主持了12次科内病例讨论，每次都是实打实的误诊或疑难案例。印象最深的是一个反复口腔溃疡的年轻男性，外院诊断白塞病，用了激素和环孢素，效果不好。我们讨论时，有个住院医提了一句：“他好像还有阴囊溃疡。”我让他去查了一下结核T-SPOT，强阳性。最后确诊是结核相关的反应性关节炎，抗结核治疗后溃疡全消了。这件事之后，我让所有轮转的年轻医生记住一句话：白塞病是个排除诊断，你得先把结核、梅毒、炎症性肠病都排干净了再下结论。不讲大道理，就讲这个病例，他们记得住。
明年的几件事，我已经写在笔记本上了：一是跟肾内科搞一个ANCA相关性血管炎的快速通道，可疑患者住院当天查ANCA，当天做肾活检，病理科承诺48小时内出冰冻报告，目标是门诊到确诊压到72小时内。二是把床旁超声纳入关节炎的常规鉴别，每个新收的炎性关节炎患者，我自己用超声扫一下掌指关节和腕关节，看滑膜增生和骨侵蚀，省得动不动就开MRI，既省钱又省时间。三是把今年的三个误诊案例写成一份内部简报，发到科室群里，每季度更新一次。
就这些。不求漂亮，只求管用。
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