尘肺仲裁申请书(范本14篇)
时间：2017-09-17尘肺仲裁申请书(范本14篇)。
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
案由：工伤待遇争议
申请人：_________。
性别：男。
年龄:26。
工作单位：_________药业集团公司。
用工性质：聘任制。
住址：北京市_________区_________路。
电话： _________。
邮编:100000
被申请人:_________药业集团公司。
法定代表人：________。
性别：男
年龄：26
职务：总经理
地址：北京市 。
电话：__________________。
邮编：100001
劳动_____请求事项:
1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人医疗费4962.1元;
2、请求裁决先予执行被申请人支付申请人扣发的工资(5899.83元)及其25%的补偿金共7374.78元;
3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金6031元;
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费1400元;
5、请求裁决被申请人支付申请人交通费2272元;
6、请求裁决被申请人承担申请人申请_____的一切费用包括误工费、交通费;
7、请求裁决被申请人承担全部_____费用.
事实与理由:
申诉人于_________年1月10日参加被申请人组织的篮球赛致膝关节严重受伤。
_________年8月1日至14日在北医三院住院治疗，_________年11月22日由tt区劳动和社会保障局认定为工伤，_________年12月29日经tt区劳动鉴定委员会鉴定为伤残六级。
由于被申请人未能及时为申请人申报工伤，致使申请人在工伤认定前被迫自费承担了医疗费4962.1元(见医疗_____手册及有关的医药_________)。
《工伤_____条例》第十七条明确规定,"用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担."。
申请人工伤治疗期间，被申请人于_________年3月扣发了申请人工资564.42元(税后)、_________年8至11月份扣发了申请人工资5335.41元，合计5899.83元(见本人的工资存折本)。
在劳动保障部门作出工伤认定结论后，被申请人迟迟不予补发，拖欠申请人工资至今。
根据《_________市工资支付规定》的有关规定，被申请人应当向申诉人支付所欠工资25%的补偿金。
根据《工伤_____条例》第三十四条的规定，"职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，享受以下待遇:从工伤_____基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为:五级伤残为16个月的`本人工资，六级伤残为14个月的本人工资"。
按照《工伤_____条例》第六十一条的规定，申请人受伤前的平均工资为3907，本人应该获得的一次性伤残补助金为56977元.由于被申诉人未给申请人足额缴纳工伤_____费,致使申诉人仅获得一次性伤残补助金50946元,相差6031元.根据《_________市实施 办法》第十三条规定:"用人单位少报职工工资,未足额缴纳工伤_____费,造成工伤职工享受的工伤_____待遇降低的,差额部分由用人单位补足.用人单位足额缴纳工伤_____费后,重新核定工伤_____待遇.重新核定前工伤_____待遇的差额,工伤_____基金不予补支."因此,被申请人还应支付申请人一次性伤残补助金6031元.
申请人在_________年8月6日住院治疗治疗手术后的两个多月的时间内,生活不能自理,需要生活护理(见邻居肖某的书面证实).其中,从8月6日至9月中旬的一个多月时间内,生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动方面均需要护理);从9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移动方面需要护理).《工伤_____条例》第三十一条的规定,"生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责."《工伤_____条例》第三十二条规定:"生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付,其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50、40或者30."北京市_________年度职工月平均工资为24045元/12个月=_________.75元.因此,被申请人须向申诉人支付护理费1400元.
申请人治疗工伤期间共花费交通费2272元(见相关车票),应由被申诉人承担.
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤_____待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动_____委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
北京市tt区劳动争议_____委员会
申请人(签名):
20_________年3月23日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
案由：工伤待遇争议
申请人：______，男，____年__月____日生，汉族。
工作单位：______省________公司。用工性质：聘任制。
住址：____省____县______镇。
被申请人：____省________公司
地址：____省______县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
略
此致，
和顺县劳动仲裁委员会
申请人（签名）：
日期：
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人名称：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标名称：
类别：
原申请号：
原申请日期：
撤回商品/服务项目：
申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3、撤回部分商品，填写撤回商品/服务项目一栏，全部撤回无需填写。
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
劳动者姓名：__性别：__，出生年月：____年__月__日，身份证号码：____________________x联系电话________________
用人单位名称：______________地址：__________
法定代表人：____电话：____________销售部负责人：____________手机号：____________
申诉事由：
本人在____年__月__日进入___公司___工作，职务为____，月工资____元，用人单位在___年__月__日无理由辞退我，在该公司工作的___月期间，该公司未给我签劳动合同，也未给本人买社会保险（当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的），现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益：
1.要求半个月工资的补偿金____（单月工资*0.5）元。
2.要求该单位补交__个月的社会保险。
3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿____（单月工资*2）元。
提供证据：
本人提供XX银行（公司代办的银行工资卡）卡折对账单
（提供工资条等，不涉及保密协议的证明文件，如打卡，签到等）工作介绍人：____
由于公司发工资是通过银行发放，向公司索要工资条，公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录__此用人单位掌握管理，需用人单位提供。本人已不能自行收集，现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录，以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。
申诉人：__________
时间：__________
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：张三，男，汉族，1988年1月2日出生，身份证号码：XXX，住XXX，联系电话：15252799163。
被申请人：扬州XXXXX有限公司，住所地在扬州市邗江区瘦西湖路126号 ，法定代表人李四，系该公司总经理，联系电话：XXXX。
请求事项：
1.裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的双倍工资差XXX元（XXXX元/月X11月=XXX元）；
2.裁决被申请人向申请人支付经济补偿金XXXX元（XXXX元/月XXXX月=XXXX元）；
3.裁决被申请人向申请人支付加班费XXXXX元；
4.裁决被申请人向申请人支付20xx、20xx年防暑降温费XXXX元；
5.裁决被申请人向申请人支付20xx年4月份工资XXXX元；
6.裁决被申请人返还申请人工作服押金XXX元。
事实和理由
申请人张三20xx年2月份入职被申请人扬州XXXX有限公司从事XXX工作，由于被申请人一直没有给申请人缴纳社保，依法签订劳动合同，支付加班费、支付防暑降温费等原因，申请人在20xx年4月30日向被申请人邮寄了解除劳动关系通知，要求与其解除劳动关系。并要求其支付相应的经济补偿、加班费等。
为了维护申请人的权益，至此向贵委提出上述劳动仲裁请求，还望得到贵委支持。
此致
敬礼
申请人：
年 月 日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
在XX仲裁委员会提起仲裁的，如果被申请人无法直接送达或者邮寄送达，需要进行公告的，申请人获悉反馈情况后，需向XX仲裁委员会提出进行公告的申请，再由XX仲裁委员会通过报纸进行公告。
公告申请书
贵委员会受理的申请人曾先生与两位被申请人XX贸易有限公司、XX广场筹建处商品房买卖合同纠纷一案，因无法以直接送达、邮寄送达等方式将仲裁相关法律文件送达两被申请人，现申请人申请以公告方式送达与仲裁相关法律文件，请贵委员会予以核准。
此致
敬礼
申请人：
特别授权代理人：（签字）
20xx年XX月XX日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：
法定代表人(或主要负责人)：
委托代理人：
委托代理人：
申请人因1案，于年月日向你院起诉，业经你院立案受理。现因特此申请撤回起诉，请予核准。
原告在起诉时，附送证据材料(材料名称)共件，请予发还。
此致
敬礼
xxxx人民法院
申请人：xxx
法定代表人(或主要负责人)：
委托代理人：
委托代理人：
xxxx年xx月xx日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：
法定代表人：
住所地：
被申请人：
住所：
法定代表人：
申请事项
一、请依法撤销苏州仲裁委员会(20xx)苏仲裁字第403号裁决;
二、由被申请人承担本案的诉讼费用。
申请的事实与理由
20xx年8月5日申请人与被申请人签订《建设工程施工合同》一份，合同约定由申请人承建被申请人厂房工程，工程款为固定总价240万元。该工程于20xx年6月20日经竣工验收合格。被申请人仅于20xx年8月15日向申请人支付20万元，剩余220万工程款一直未付。
为此，申请人向苏州仲裁委员会申请仲裁，主张220元工程款及逾期付款利息。该案经苏州仲裁委员会仲裁，于20xx年10月28日作出裁决，依据被申请人提交的结算凭证书复印件，认为挂靠在申请人名下的徐炳林、徐炳元已与被申请人结算完毕，该二人行为应由被挂靠的单位承担，故被申请人已与申请人结算完毕，由此驳回了申请人的仲裁请求。
申请人认为该仲裁裁决违反了《中华人民共和国仲裁法》(以下简称《仲裁法》)第五十八条第(三)、(四)、(六)项的规定及《苏州仲裁委员会仲裁规则》(以下简称《仲裁规则》)第五十一条第(三)项的规定：“仲裁的程序违反法定规定的”，依法应予以撤销。
1、苏州仲裁委员会在被申请人未提交证据原件的情况下就认定其效力，并据此作出裁决，违反了程序规定，依法应予撤销。
作为认定被申请人是否已向申请人支付工程款及双方是否已经结算并终止合同的证据，被申请人竟然没有提交原件，而仅是从昆山市人民法院复印了另案的卷宗材料来证明其真实性，苏州仲裁委员会也仅凭这些复印件就认定了这些证据的真实合法性，并据此裁决，被申请人已与申请人结算完毕，不存在拖欠工程款一事。
被申请人提供的证据在昆山市人民法院(20xx)昆民二初字第3028号判决书中并未提及，一审法院在判决书中也仅说明被申请人作为该工程的建设方，不应承担承建方所拖欠的材料款支付责任。被申请人在仲裁过程中提交的证据与昆山市人民法院审理的案件没有关系，因此，这些证据在法院的庭审笔录及判决书中根本没有体现。
事实上，在仲裁过程中，申请人曾前往昆山市人民法院调阅上述卷宗，发现，被申请人提供给昆山市人民法院的证据均为复印件，因此，在庭审过程中，申请人对被申请人提供的证据质证时指出，被申请人提供的证据虽然加盖有昆山市人民法院档案室公章，但不能据此就认定被申请人把证据原件提供给了昆山市人民法院，仲裁庭应予核实上述材料是否复印自原件，但遗憾的是，苏州仲裁委员会没有进行核实就仅凭这些复印件就直接认定了这些证据的效力，申请人认为苏州仲裁委员会已经违反的《仲裁法》及《仲裁规则》中规定的“书证应当提交原件”的规定，违反了法定程序，依法应予撤销。
2、苏州仲裁委员会作出裁决所依据的证据是伪造的，依法应予撤销。
被申请人提供的上述证据系伪造而来。
首先，仅从被申请人提交的20xx年4月2日金澄机械项目部徐炳林、徐炳元与金澄机械厂孙建忠的《结算凭证书》复印件就可以看出，该协议书徐炳林、徐炳元系一人所签，而且，在该结算书中擅自添加了“余额结清，债权债务和金澄机械厂无关”字样。
其次，被申请人提供的《工程结算审核报告书》复印件上的“徐丙元”签字与前述《结算凭证书》中徐炳元签字并非同一人所签，而且，把“炳”字都写成了“丙”。在被申请人提交的多份收条复印件中，徐炳元的签字与上述也都不一致。
再次，既然，在上述《结算凭证书》中双方余额已结清，怎么又会在20xx年5月8日由昆山公正建设咨询有限公司出具《工程结算审核报告书》呢?
综上可知，被申请人提交的证据均系伪造而来。
3、苏州仲裁委员会枉法裁判，因此所作出的裁决依法应予撤销。
在庭审过程中，申请人还提交了如下相关证据：
1.申请人在20xx年5月22日进行屋面泼水、淋水、蓄水的试验记录;
2.20xx年5月9日---20xx年6月13日进行钢结构施工的记录;
3.20xx年7月1日被申请人出具的所有工程均为申请人施工的证明;
从上述证据可以看出，双方合同并不存在所谓的终止问题，但苏州仲裁委员会对这些问题视而不见，枉法裁判，从而作出错误的裁决。
综上，申请人认为，苏州仲裁委员会作出的该份裁决已严重违反了法律规定，据此，申请人依法向贵院申请撤销该裁决。望贵院在查明事实的基础上依法支持申请人的请求。
此致
苏州市中级人民法院
申请人：
二0xx年十一月二十六日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申诉人：x公司
申请人：张某
被申请人：xxx某地产开发有限责任公司
申请事项：
一、请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，裁决强制被申请人向申请人交付某家园6号楼2单元3层西户房屋;
二、请求仲裁庭依法裁决强制被申请人为申请人办理第一项请求交付房屋的房屋产权证;
三、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付违约金21382元(20xx年11月1日起计算至被申请人实际交房之日止);
四、请求仲裁庭依法裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);
五、请求仲裁庭依法裁决仲裁费及相关费用由被申请人承担。
事实和理由：
XX年4月19日申请人同被申请人签订《拆迁房屋补偿安置协议书》，同年8月17日双方又签订了《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》，该合同约定被申请人应在20xx年10月30日向申请人交付回民区昌盛家园6号楼2单元3层西户房屋一套，建筑面积74.39㎡，产权归申请人所有。合同签订后，申请人依约履行了义务，支付首次付款33910元。
20xx年10月被申请人通知申请人办理入住手续，但办理入住手续的前提是申请人必须交回原合同，重新签合同后才能交付第二次付款和办理入住手续。经申请人对照发现被申请人要求重新签订的合同第二条同原合同约定不符，作为回迁户补交的差价比原合同多出近万元。经多次协商，被申请人不同意按期交付房屋。无奈，申请人将此事投诉到呼市市长信箱，后转到市房产局处理。xxx0年3月12日呼和浩特市房地产监察的大队针对被申请人的行为做出说明，确认申请人投诉情况属实，被申请人行为属于违法行为。
依据《拆迁房屋补偿安置协议书》可以计算出申请人拆迁房屋价值83252元，申请人又支付现金33910元，相当于申请人向被申请人支付房屋价款117162元，依据《呼和浩特市房屋拆迁回迁安置住房合同》第七条之规定，被申请人应承担一年的违约金即117162×5/10000×365=21382元。
房屋拆迁时间为XX年4月至今，已30个月，已逾期12个月，被申请人应支付过渡费8×30.05×12×2=5856元。
综上所述，被申请人行为已构成违约，应承担违约责任，申请人依据《中华人民共和国民事诉讼法》及相关法律之规定，请求仲裁庭依法裁决被申请人违约，应向申请人交付某家园6号楼2单元3楼西户房屋一套;裁决强制被申请人为申请人办理该房屋的房屋产权证;裁决被申请人支付逾期交房违约金21382元(从20xx年11月1日起算，计算至被申请人实际交付房屋之日止);裁决被申请人支付过渡费5856元(计算至被申请人实际交房之日);裁决被申请人承担本案仲裁费及相关费用。
此致
呼和浩特仲裁委员会
申请人：
年月日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：张XX，男，19XX年XX月XX日出生住址：XX市XX号，身份证号码：430XXXXX。
代理人：XX律师事务所XX律师
被申请人：XX市XX机械有限公司，住所地：XX市经济技术开发区XX号，电话：0731—XXXXX
联系人：刘XX联系电话：1370731XXXX
法定代表人：罗XX职务：总经理
申请事项：
一、请求裁决被申请人向申请人支付因未的双倍工资30234元（自20xx年9月至20xx年3月止）。
二、请求裁决被申请人支付违法的经济补偿金3200元。
三、请求裁决被申请人支付工资共计9826元。
四、请求裁决被申请人为申请人补缴自20xx年9月至20xx年3月的社会保险。
事实与理由：
20xx年9月，申请人应聘进入被申请人质检部担任质检员一职，双方约定基本工资为1600元。进入公司后，申请人即要求与公司订立书面，但被申请人的负责人让申请人先安心工作，以等段时间再签为由推脱，之后申请人多次要求与被申请人签订劳动合同，均未得到同意，在申请人工作期间，被申请人不仅安排申请人从事本职外的工作，而且工作时间严重超过法定标准，法定节假日加班也未按规定支付加班工资。至今未给申请人办理任何社会保险，20xx年2月，申请人因其亲属意外身亡急需回家料理后事，便向被申请人请假一个月，但假期结束，申请人回去继续上班时，却被告知工作岗位已满，并拒绝为申请人安排其他岗位，此后，被申请人始终未给予正面答复，被申请人的行为已构成变相辞退申请人。
综上，被申请人已严重违反《XXX》等相关规定，为维护申请人合法权益，根据《中华人民共和国》之规定，特依法提起，请予支持！
XXX
20xx年XX月XX日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请执行人：xx贸易公司
地址：xx省xx市xx路xx号
法定代表人：A职务：总经理
被执行人：xx省xx市xx开发公司
地址：xx省xx市xx路xx号
法定代表人：B职务：经理
请求事项：
申请执行人与被执行人间因购销xx合同纠纷，业经xx仲裁委员会依法裁决，被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。
事实和理由：
（应祥述，此略。）
故根据《中华人民共和国仲裁法》和《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定，向人民法院申请强制被执行人给付货款xx万元人民币，并加付逾期利息。
此致
xx市xx区人民法院
申请人：xx贸易公司
20xx年xx月xx日
附：xx仲裁委员会所作（19xx）仲字第x号仲裁裁决书
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：xx，男，x族，x年x月x日生，原系xxxxx汽车服务有限公司，住址：新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭xx，电话：xxx
被申请人：xxxxxx汽车服务有限公司，地址：乌鲁木齐市xxxx，电话：xxxx。
法定代表人：xxx，xxx汽车服务有限公司
请求事项：
1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元，
2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元，
3、支付经济补偿金2个月（每月工资5000元，工资报酬的百分之二十五）共4000元，
4、被申请人承担劳动仲裁费用。
事实与理由：
申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班，担任其副总经理一职，当时由于公司经营不规范，没有签订劳动合同，申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策，在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。
今年又为公司完成春运，由于公司新车上牌耽误等原因，导致没有按预约的时间到达，预定任务为100万元，实际回收70万元，除去费用，不算来回载客赢利，每台车的净利仍能达到10万元，对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说，还是史无前例的，但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。
基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法裁决，支持申请人的请求。
此致
xx市xx区劳动局劳动仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
申请人：
被申请人：
仲裁请求：
1、请求依法确认申请人与被申请人之间自xx年xx月xx日至xx年xx月xx日之间存在劳动关系。
2、请求依法裁决被申请人支付拖欠的工资xx元。
3、请求依法裁决被申请人支付解除劳动合同经济补偿金xx元。
4、请求依法裁决被申请人支付未签劳动合同双倍工资的另一部分xx元。
事实和理由:申请人自年月日通过应聘或朋友介绍的方式入职被申请人处，从事工作，月工资xx元。工作期间被申请人是否与申请人签订劳动合同，注明离职原因。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
❂ 尘肺仲裁申请书 ❂
买卖合同_____申请书
_____申请书
申请人：_________股份有限公司
法定代表人：李___________职务：董事长
被申请人：中国XX公司__法定代表人：王_________
住所：贵州省六盘水市_________路_________号，编码：553000__联系电话：_________
_____请求：
1.__裁决被申请人向申请人支付合同货款RMB__176,960.00元。
2.__裁决被申请人向申请人支付逾期付款的`违约金RMB5,308.8元。
3.__由被申请人承担本案的全部_____费用。
事实与理由：
被申请人自_________年开始_________年止，先后向申请人采购了总金额为240,960元的ADSL终端设备。申请人已经履行了全部合同义务，被申请人于_________年11月20日支付了64,000元，此后再未付款，至今共欠申请人176,960.00元(大写壹拾柒万陆千玖佰陆拾元整)，虽经申请人多次催要，被申请人仍然拖欠至今不予支付。
此致
上海_____委员会
_________股份有限公司__法定代表人：
年__月__日
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